Perearst Madis Veskimägi: Eesti meditsiinil puudub mõistuspärane ja haigete vajadusi arvestav juhtimine

Krooniline alarahastamine, meedikute meeletu töökoormus, üha pikenevad ooteajad arsti vastuvõtule, ähvardused trahvida patsienti - need on meditsiiniteemaliste arvamuslugude märksõnad, kirjutab Tõstamaa perearst Madis Veskimägi.

Kedagi ei näi huvitavat tõsiasi, et Eesti meditsiini ei ole rahastatud kunagi varem nii hästi kui praegu. Fakt millest eriti ei räägita, on see, et inimesed on märksa tervemad kui varem, tõsiste haiguste ja operatsioonide arv on väiksem kui varem. Ja veel - meie riigi elanike arv on kahjuks ka väiksem kui eales varem. Selle üks põhjus on võõrsil töötavad kodanikud, kes saavad üldjuhul oma tervisemured lahendatud väljaspool Eesti meditsiinisüsteemi. Milles siis ikkagi asi, miks arstiabi näib üha kaugenevat patsiendist ja kubiseb vastuoludest?

Haige inimene, see kelle heaks meditsiinisüsteem peaks töötama, saab sellelt uusi lööke ja vintsutusi. Miks? Järgnevalt püüan arutleda teemal süsteemsed vead meie tervishoiukorralduses. Etteruttavalt ütlen, et raha ei hakka nõudma, seda on alati vähe ka kõige rikkamates riikides. Küll aga väidan, et tubli kolmandik meie riigi olemasolevast meditsiinirahast kaob ebamõistlikult. Rahast kallim on meedikute aeg, kuhu see kaob meditsiini esmatasandil, perearstiabis ja miks?

Eesti meditsiinil puudub mõistuspärane ja haigete vajadusi arvestav juhtimine

Hämmastav, aga nii see on. Töötavad küll majatäied ametnikke, väljastatakse virnades seadusi, muudatusi, parandusi, täiendusi. Kuid kõik see on omavahelises vastuolus ja praktikas ei tööta. Mis näib töötavat- on äri ja turureeglid, mitte mõistuspärasus.

Iga tasand, esmatasand ja haiglavõrk koos konsultatiivsete polikliinikutega näivad kasutavat kehtivat rahastamismudelit selleks, et tagada oma ettevõtte kasv, atraktiivsus ja isiklik heaolu- see aga ei teeni alati patsientide huve. Meenuvad mõned haiglajuhtide üleskutsed. Esmalt perearstidele: saatke meile rohkem patsiente, meil on raske turul püsida. Ja haigekassale: andke raha, küll me patsiendid leiame. Sobilik on siin tuua isiklik näide: 18 aastat töötanud röntgenikabinet ühendati lahti ja pitseeriti, põhjusel, et puudub kiirgustegevusluba. Ametnik lubas perearsti panna vangi 48 tunniks.

See olukord tekkis muudetud tervishoiukorralduse seadusest, mis välistab sisulise diagnostika, röntgendiagnostika olemasolu perearstikeskuses. Samal ajal on kuulda ilusaid üleskutseid sotsiaalministrilt - rohkem sisulist tööd perearstidelt.

Pool perearstide tööajast kulub mittemeditsiiniliseks tegevuseks

Perearsti kõige püham dokument on haigekassa leping - see kohustab perearsti viibima vastuvõtul 4 tundi tööpäeval. Tundub veidi vähe olevat. Enamus perearste ongi veendunud, et neile makstaksegi 4 tunni eest. Aga ülejäänud aeg kulub järgmisteks tegevusteks: aruandlus ja statistika, samade andmete esitamine veidi isemoodi kujul erinevatele organitele, kodeerimine, ettevõtlus, kohtumine ametnikega, pidev tööjuhiste, sisekorra ja töökaitse eeskirjade jne ajakohastamine erinevate ametkondade nõudmisel, kinnisvara haldamine, personalijuhtimine, arvutivõrgu ja programmide uuendamine jne. Vahel tundub, et patsiendiga saab tegeleda alles siis, kui selleks jääb kõigest muust (tarbetust ja mõttetust) aega üle. Tubli pool perearstide tööpäevast on täidetud mitteolulisega! Seda saab oma arstidelt nõuda kas väga rikas või väga loll riigivõim. Eesti ei ole just väga rikas, nii et järgi jääb see viimane.

Vastuoluline rahastamine. Usalduskriis. Meditsiini esmatasandit, perearstiabi rahastatakse pearaha alusel. Mõte on õige, tegevus peaks olema suunatud haiguste ennetusele. Perearst peaks olema huvitatud sellest, et tema patsiendid oleksid terved. Kahjuks on teada üks arv, 10%, see on arstiabi mõju üksikisiku tervisele. Kuidas ette kujutada seda, et üks perearst jõuab jälgida samaaegselt 2000 patsiendi toitumist, meelitada neid liikuma, lugeda suumulgust sisenevaid kaloreid ja alkoholiühikuid ning lüüa käest ära süüdatud sigaret.

Leian, et perearsti töö sisu on siiski haigete uurimine ja ravi oma pädevuse piires, vaktsiinide ja sõeluuringute põhjendatud määramine.

Eriarstiabi, ehk siis päris arstid, nii nagu ütles hiljutises telesaates “Suud puhtaks” poliitik Maris Lauri, on rahastatud teenuse põhiselt. Mida rohkem on patsiente ja mida enam teenust osutatakse seda parem raviasutusele. Suurepäraselt osatakse teha dubleerivaid ja kulukaid uuringuid olukordades, kus see on juba tehtud ja piisab patsiendi hoolikast läbivaatusest ning mõtlemisest.

Meenub ühe meditsiinitehnika inseneri arvamus suurhaigla järjekordse seadme ostust summaga, mis tekitab temas kui maksumaksjas palju küsimusi. Tõsiasi on see, et enamus kitsama eriala arstidest leiavad, et 2/3 nende patsientidest ei pea nende vastuvõtul olema ja saaksid oma tervisemure lahendatud perearsti kaudu. Seda kõike tingib vastuolu rahastamises - perearst elab paremini ja mugavamalt (loe raha jääb rohkem järgi) kui tegeleb suunamisega. Keskmine patsient usub, et hea perearst on see, kes annab kohe saatekirja. Sama haigusjuhu lahendamine on eriarstiabis 5-10 x kallim, kuid tulemuses ei ole vahet. Siit tuleb veel üks tõsine probleemistik - kadunud on usaldus meedikute ja patsientide vahel, mõnes mõttes kõik vihkavad kõiki. Kannatab patsient ja meedikute närvikava.

Meditsiin kui äritegevus

Meie meditsiinimaastikul tegutseb tuhatkond äriühingut, kes osutavad meditsiiniteenust. Äriettevõtte põhikirjaga tulenev kohus on teenida kasumit. Mille või kelle arvel see toimub meditsiinis, ei ole raske oletada. Igal ettevõtlusvormil on omad nõksud ja üldiselt ei kurdeta. Siit tuleneb veel üks nähtus - meditsiiniline konsumerism.

Nii mõnigi patsient tunneb end kliendina. Klient aga on teadupärast kuningas. Ja nii tullakse perearsti vastuvõtule jutuga: täna võtan puugianalüüsid, ajukompuutri ja neuroloogi. Järgmine kord tahan magnetit, ultraheli, endokrinoloogi ja uroloogi. Kõik perearsti püüded otsida meditsiinilisi põhjuseid nurjuvad - tunduvalt valutum ja arsti närvikavale tervislikum on anda saatekirjad. Hoobilt on perearst hea, vastupidine tegevus toob kaasa kriitika ja perearsti vahetuse.

Perearst ettevõtjana annab mitmeid võimalusi, kõigest ei tahagi rääkida. Kuidas ka püüaks, võib juhtuda, et perearsti isiklikud huvid saavad ülekaalu ja raha kipub imbuma sinna, kus see ei teeni patsiendi huve. Muljetavaldav autopark, konverentsturism, näilised koolitusreisid, kinnisvara, tilluke palk, kuid kopsakad dividendid ja palju sellist mida teavad vaid perearsti lähisugulased. Märkimisväärne hulk perearste töötab paari nädala kaupa üle lahe, ühel hetkel loodetakse saada selle riigi pensioni. Tööd teeb samal ajal miinimumtasuga asendav arst või pereõde, perearsti meenutab tema ID kaart arvuti taga.

Haigekassaga peavad kõik raviasutused olema väga viisakad - sealt tuleb ju raha. Ärgu keegi seda pahaks pangu, võrdlen haigekassat rahuloleva imetava emisega, kelle “rahanisasid” ei jätku kõikidele põrsastele (raviasutustele). Kui keegi on kuulnud seda uskumatut kisa, mida üks väike sigudik võib teha, siis piltlikult on sama olukord meie meditsiinimaastikul või ...veelgi hullem. Võib ju patsiendi muuta “rahanisaks” soovitades, õigemini pähe määrides selle raviasutuse “ainuvõimalikku ja parimat teenust”.

Meenuvad hiljutised kogemused. Kõlava nimetusega raviasutuses räägiti patsiendiga nii osavalt ja sõlmiti leping (2600 €) protseduuride osas, mis on aga vastunäidustatud. Või lugu sellest, kuidas ühes erakliinikus tehti patsiendile täiesti selgeks, et tema protseduur on ainuvõimalik vaid neil ja hind on 3500 €. Leidsime teise lahenduse ja patsiendile tasuta.

Erakorralise meditsiini osakondade koormatus mitteerakorraliste pöördujatega

Kui perearsti juurde mingil põhjusel ei saa, on sageli ainsaks võimaluseks pöördumine haigla erakorralise meditsiini osakonda. Selliseid patsiente on EMO patsientuurist tubli pool. Patsiendil ei jää sageli teist valikut, tõsi küll,on ka niiöelda mugavuspöördumisi. Kuni viimaste aegadeni on need pöördujad ka kenasti vastu võetud ja tehtud kõik uuringud... ja saadetud perearsti vastuvõtule. Ühelt poolt tahetakse ikka aidata, kuid siin on ka raviasutuse juhatuse karm korraldus - kõik tuleb vastu võtta, ei taheta riskida negatiivsete lugudega meedias ja lisaks - EMO töö tasutakse haigekassa poolt eriliste vastuväideta.

Kiirabi koormatus mittekiirabiliste kutsetega

Hiljuti leidis meedias laialdast kajastamist kiirabi koormatus probleemidega, kus puudub igasugune vajadus kolme töötaja ja täisvarustusega auto kohalesõiduks, puudub erakorraline seisund ja otsene oht elule. Julgen arvata, et ka siin on tegemist süsteemse veaga. Kiirabi väljasõidu otsustab väga pühendunud ja hooliv, algoritmide ja manuaalide abil töötav päästekorraldaja. Mis aga puudub, on meditsiiniline haridus ja võime ise mõtelda, soovitada ning otsustada. Praktilises töös on ligikaudu pooled väljakutsed A ja B prioriteediga - see tähendab seda, et probleemi lahendamine peab toimuma paari tunni jooksul. Seda peaks tegema patsiendi perearst või pereõde, neil on ka ülevaade varasemast haigusloost ja ravist.

Tervisekeskuste projekt

Mõte tundub väga hea, kuid olemasolevat meditsiinikorraldust arvestades ei hakka see tööle nii nagu loodetakse. Puudub kõige tähtsam: sisuline (röntgen)diagnostika, seda ei saa ega tohigi olla. Kodulähedase perearstikeskuse asemel piirkondades, kus elab paar tuhat elanikku on leitud, et kulutõhus on perearsti töö jätkamine maakonnakeskuses. Sellega kaugeneks abi veelgi ja suureneks kiirabi väljasõit ning pöördumine EMO-sse. Loomulikult ei taha oma patsientide lähedal töötavad perearstid seda ja püüavad jätkata endiselt. Siit aga tuleneb oht arstide omavahelise ebavõrdsuse tekkeks, tulemuseks kibestumine ja läbipõlemine. Juba praegu võib tuua inetu näite ühe piirkonna omavalitsuse lahkest lubadusest, kuid praktikas trikitamisest eurorahade saamiseks.

Mida siis teha?

Mida siis ikkagi teha, kuidas muuta meie meditsiinisüsteem efektiivseks ja patsiendikeskseks ning kaotada ära erinevate osapoolte vastuolud? Tavaliselt näidatakse näpuga kellelegi teisele, kuid erinen siinkohal, osutades perearstiabile. Väidan veendunult - hea tervishoiukorralduse aluseks on tugev esmatasand.

Lepime kokku mõnedes küsimustes. Esiteks on kõik arstid päris arstid, eelduseks on arstidiplom ja erialatunnistus. Edu võti on koostöö ja tegevusvaldkondade kindlaksmääramine - mida teeb perearst ja mis näidustustel toimub põhjendatud edasisuunamine. Ükski eriarst ei võtaks patsienti enne üle, kui ei ole näha, et esmatasandil on tehtud kõik vajalik. Vastuoluline rahastamine tundub olevat see kõige halva põhjus. Hämmastav, aga tõsi, patsientide arv, vigastuste ja operatsioonide arv on aasta-aastalt väga stabiilne või pigem langev. Hoopis mõttekam on kõigi raviasutuste eelarveline rahastamine, aluseks on täpselt paika pandud töö sisu. Mis peab olema tehtud esmatasandil ja mis näidustustel toimub edasisuunamine. Nii hakkab ka tööle hea meditsiinikorralduse kuldreegel - õige patsient, õigel ajal ja õiges kohas. Kaoks ära ka seni väga ajamahukas arvete koostamine ja kodeerimine.

Siit veel üks mõte: raha jaotamine oleks oluliselt lihtsam, kas selleks on vaja väga kallist ja töömahukat haigekassat ? Või vahest hakkaks haigekassast edasiarendatav riigiasutus tegelema raviasutuste kinnisvara ja seadmepargi haldamise ja meedikute palkamisega?

Hea varustuse, diagnostika, sealhulgas röntgen-, funktsionaal- ja ultrahelidiagnostika ning protseduuride võimekusega perearstikeskuses on võimalik teha 80-90% tööst või kiiresti leida haige, kes vajab kohest edasisuunamist. Raviasutuse haldamine, omaniku küsimus on keerukas, kuid see peaks olema pigem riiklik. Perearst oleks palgatöötaja, tema palganumber aga peaks sõltuma otseselt tema töökogemusest ja meditsiinilistest erioskustest- väikekirurgia, ultraheli ja funktsionaaldiagnostika jm. Nii tekib perearstil motivatsioon õppida uusi oskusi, praegu see puudub.

Koostöö kiirabiga on väga lihtne. Kui kutsetöötlusel selgub, et tegemist on perearstikutsega ja nool näitab ühemõtteliselt perearsti suunas, siis peab ka perearsti meeskond selle pöördumisega edasi tegelema. Abiks oleks perearstikeskuse “punane liin ehk side kiirabiga”, nii saab oluliselt vähendada põhjendamatuid kiirabi väljasõite.

Lõpetuseks. Patsient, abivajaja ei tohi olla vahendiks raviasutuste omavahelisel konkureerimisel ja teenimisel. Trahviga ähvardamine või riidlemine abi otsimisel toob kaasa hoopis kibestumise ja hilinenud pöördumise. Meditsiinisüsteem on keerukas ja hinnaline, see määrab suuresti ära riigi elanike sotsiaalse turvalisuse. Kujunemas on mõnes mõttes revolutsiooniline olukord, patsiendid ei saa ja meedikud ei taha endistviisi jätkata (või vastupidi). Viimane aeg on leida rahumeelselt üheskoos parimad lahendused!

Arvamus ilmus esmakordselt Meditsiiniuudiste portaalis. Maaleht avaldab artikli autori loal.